Modulo di iscrizione

Dati personali

Nome

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Luogo di nascita

Data di nascita

Codice Fiscale

Indirizzo

CAP

Città

Provincia

Titolo di studio

Professione

Con studio professionale in

Servizio o ente pubblico di appartenenza

CHIEDE DI ESSERE AMMESSO IN QUALITÀ DI SOCIO ORDINARIO

IN TAL SENSO, SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ, DICHIARA AI SENSI DEL DPR 445/00

a) di appartenere ad uno dei seguenti albi professionali:

AvvocatiAssistenti sociali

PsicologiPsicoterapeuti

MedicoInsegnante

al N.

dal

di essere un mediatore familiare con laurea in materie umanistiche o giurisprudenza;

di possedere una laurea magistrale in pedagogia, scienze dell’educazione, scienze della formazione;

di aver frequentato il seguente Corso di formazione sul metodo della Coordinazione Genitoriale (specificare se corsi riconosciuti dall’Associazione AICOGE e in caso contrario allegare attestato di partecipazione, programma e curriculum docenti):

Nome del corso:

di possedere le seguenti competenze e/o esperienze dimostrabili dal CV, dal piano di studi accademico o da corso di formazione continua sui temi della psicopatologia, della psicologia evolutiva, della pedagogia, in quanto:

N.B.: NON VIENE CONSIDERATO VALIDO IL TIROCINIO

di possedere le seguenti competenze e/o esperienze dimostrabili dal CV, dal piano di studi accademico o da corso di formazione continua sui temi del diritto di famiglia, in quanto:

di possedere le seguenti competenze e/o esperienze dimostrabili dal CV, dal piano di studi accademico o da corso di formazione continua nella gestione di conflitti, in quanto:

di possedere le seguenti competenze e/o esperienze dimostrabili dal CV, dal piano di studi accademico o da corso di formazione continua in case management, lavoro di rete, conoscenza del funzionamento delle istituzioni, capacità di mappatura e reperimento di risorse sul territorio, in quanto:

di aver frequentato un corso di formazione di 75 ore presso:Agenzia formativa “AssistenteSocialePrivato”: corso di formazione Lavorare con le coppie altamente conflittuali con il metodo del parent coordinator- ONLINE

Agenzia formativa “Centro Studi Famiglia”: corso di formazione online sincrono Il metodo della coordinazione genitoriale per gestire la conflittualità familiareAgenzia formativa ”La scala formazione”: corso di formazione al metodo della coordinazione genitoriale”.

Agenzia formativa “RIPSI”: corso di formazione LA COORDINAZIONE GENITORIALE. Un sistema alternativo di gestione dell’alta conflittualità genitoriale centrato sul minore.

di non aver riportato condanne penali, di non essere destinatario/a di provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministratiti iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa; e di non essere a conoscenza di essere sottoposto/a a procedimenti penali;

se professionista privato di possedere la seguente assicurazione professionale:

Compagnia:

Polizza n:

Periodo di validità dal

se dipendente pubblico di possedere:

l'autorizzazione dell'Ente a svolgere incarichi esterni al Servizio;
l'autorizzazione dell'Ente a comunicare ai Tribunali il nominativo del professionista per la gestione di situazioni interne afferenti all'area minori e famiglia.

e allego le le autorizzazioni alla presente richiesta (creare UNICO FILE formato.PDF).